تولد بدون جراحی: چطور زایمان طبیعی از زنان دریغ شد

مترجم: سعیده مولودی

تصور کنید زنی سالم به مطب پزشکش مراجعه کند و از او بخواهد: «بی‌زحمت، من می‌خواهم یک جراحی شکمی بزرگ داشته باشم!»

در بسیاری از حوزه‌های پزشکی، دکتر از پذیرفتنِ چنین پیشنهادی سرباز می‌زند و درباره‌ی محدودیت‌های اخلاقیِ انجامِ جراحی باز و بی‌دلیل روی یک بدن سالم کاملاً قاطع است. اما این زن باردار است و  پزشک نیز موافق است که شاید جراحی ایده‌ی خوبی باشد. نکته‌ی مشترک بین زن و پزشکش این است که هر دوی آن‌ها براساس فرهنگِ ترس (culture of fear) تصمیم می‌گیرند.

عملِ سزارینِ بر اساسِ تقاضا^{[۲]Caesareans on demand} و بدون دلایلِ پزشکی، همچنان پدیده‌ای نادر است. طبق آمارهای اخیر، حدود ۱.۷ درصدِ تولدها در بریتانیا توسطِ سزارین به درخواست مادر انجام می‌شود. این میزان در ایالات متحده تقریباً به ۲.۵ درصد می‌رسد. اما این ارقام در حال افزایش‌اند که نشانه‌ای از شیوعِ نگاهِ منفعت‌گرایانه (utilitarian) و فن‌سالارانه (technocratic) به زایمان است. زایمان پدیده‌ای عمیقاً طبیعی است، اما دخالت‌های پزشکی در آن به سرعت افزایش یافته است: از تجویزِ داروهای تسریع‌کننده گرفته تا زایمان با فورسپس و عملِ سزارین. اما بیشترین دغدغه‌ها درباره‌ی عمل سزارین است. درست است که هنوز انجامِ عمل سزارین بدون توجیهِ پرشکی پدیده‌ای نسبتاً نادر است، اما  در مجموع سزارین نرخِ بالایی دارد. در حالِ حاضر، ۲۴ درصد زایمان‌ها در بریتانیا و ۳۴ درصد آن‌ها در ایالات متحده با عمل سزارین صورت می‌گیرند؛ در حالی‌که نرخِ پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی بین ۱۰ تا ۱۵ درصد است.^{[آ]این نرخ در ایران به مراتب بیشتر است و به گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۰۸ میلادی ۴۱.۹ درصد زایمان‌ها در ایران با عمل سزارین صورت گرفته‌اند. در این گزارش، ایران پس از برزیل رتبه دوم را در میان سایر کشورها دارد} این افزایش نرخِ توسل به عمل سزارین نتیجه‌ی دو عاملِ ترس و دخالت‌های غیر ضروری (که خود نیز در نتیجه‌ی ترس صورت می‌گیرد) در فرآیند زایمان می‌باشد.

زایمان به خطا رفته است

هرگاه یک زن سالم، خواه بنا بر تقاضای خودش و یا بر حسبِ ضرورت، تحتِ عمل سزارین قرار گیرد می‌توان مطمئن بود که دورانِ بارداری او از بسیاری جهات خوب پیش نرفته است. به عنوان مثال ترس از زایمان به عواملی نظیرِ افسردگی و اضطرابی که از قبل در مادر وجود داشته^{[۳] pre-existing depression and anxiety}، تجربه‌ی قبلیِ از یک زایمانِ بد، نگاهِ منفی به خود، کمبودِ پشتیبانی کافی از سوی خانواده یا شریک زندگی، نداشتنِ آگاهی کافی و کمبودِ آموزش‌های پیش از زایمان^{[۴]ante-natal education} و مراقبت‌های مامایی مرتبط است. هرکدام از عوامل ذکر شده می‌تواند منجر به بروزِ ترس غیر منطقی و افزاینده از فرآیند زایمان در زنان باردار شود. به همین دلیل دستورالعمل‌های بالینی وضع شده توسط سازمانِ ملی بهداشت و خدمات درمانی بریتانیا^[۵]NICE، مخالف با انجامِ عملِ سزارین بر حسب تقاضایِ بیمار  است. مطابقِ این دستورالعمل‌ها زنانی که در مورد زایمان اضطراب شدیدی اظهار می‌کنند، باید به مشاوره‌یِ روانشناسی فرستاده شوند و از پشتیبانی حرفه‌ای برخوردار گردند.

زیرِ تیغ

سزارین یک عملِ‌ جراحی است که ریسک و خطرات واقعی به همراه دارد. در ضمن، سزارین لزوماً یک تجربه‌ی رضایت‌بخش از زایمان را تضمین نمی‌کند، چرا که به ترس و محرک‌های آن نمی‌پردازد؛ ترسی که به گفته‌ی فعالانِ‌ مدنی در جامعه رو به افزایش است. بورلی بیچ^{[۶]Beverly Beech}، رئیسِ انجمنِ ارتقاءِ خدمات زنان و زایمان در بریتانیا می‌گوید: «تماس‌هایی که با ما گرفته می‌شود حاکی از آن است که زنان بیشتر از قبل از زایمان می‌ترسند». او اضافه می‌کند، این ترس در زنانی بارزتر است که متقاعد شده‌اند زایمانِ طبیعی خطراتی نظیرِ پارگی بچه‌دان و واژن یا بیرون‌زدگی مقعد را به همراه دارد و زندگی جنسی‌شان را تباه می‌کند. آن‌ها تحتِ فشار این ترس به این نتیجه می‌رسند که «یک برشِ سریع» بهترین راه‌حل برای پرهیز از درد، آشفتگی و عوارضِ نامطلوبِ زایمان است. علتِ این تصوراتِ نادرست در بیشتر موارد مشاهده‌ی یک برنامه‌ای تلویزیونی یا خواندنِ مطلبی در روزنامه بوده است؛ برنامه‌ای که برای زنِ بیننده تکان‌دهنده بوده، بد تفسیر شده یا دروغی آشکار برای افزایشِ جذابیتِ روایت بوده است.

اما زنانی که گزینه‌یِ برش سریع (سزارین) را انتخاب می‌کنند نه تنها نمی‌توانند ظرفِ چند روز به روال عادیِ کار برگردند، بلکه ممکن است هفته‌ها درد، ناتوانی در بغل‌ کردن و شیردهیِ آسانِ نوزاد را نیز تجربه کنند. علاوه بر آن، سزارین می‌تواند اثراتِ جانبی بالقوه‌ی جدی و بلند مدتی مانند خونریزی بیش از حد، لخته شدن خون‌، آسیب‌های جراحی، افزایشِ خطر ابتلا به جفتِ سر راهی، عفونت و آسیب‌های داخلی‌ شود که می‌توانند روندِ طبیعیِ بارداری‌های بعدی را به خطر بیاندازند و مانع از زایمان‌های طبیعی آتی گردند.

جستجو برای مشکلات

اکثرِ حاملگی‌ها طبیعی و سالم هستند و  بدونِ در نظر گرفتن نوع زایمان، هر زن باردار به دنبال یک تجربه‌‌ی خوب از زایمان است. با این وجود، اضطراب در دوران بارداری موضوعی کاملاً طبیعی است؛ چرا که افراد اصولاً در رویارویی با تغییراتِ مهم در زندگی‌شان دچار اضطراب می‌شوند. یک زن در این مرحله ممکن است از سقطِ جنین، نگرانی درباره‌ی سلامتِ کودک، ناتوانی‌اش در مقابله با دردِ زایمان یا ایفای وظایف مادرانه بترسد. او حتی ممکن است نگرانِ عکس‌العملِ شریکِ زندگی‌اش در برابر درد زایمان‌اش باشد. بسیاری از زنان گمان می‌کنند که آزمایش‌های غربال‌گری که قبل از زایمان انجام می‌شوند، راه حل مناسبی برای رفعِ این اضطراب‌ها هستند. اما باید در نظر داشت که آزمایش‌های متداول (چه مانندِ‌ وزن کردن زنان بی‌خطر و کم‌عارضه باشند و چه مانند آمینوسنتز تهاجمی‌تر)، اغلب به جای آرام کردنِ مادران، ترس و اضطرابِ آن‌ها را تشدید می‌کنند.

در ضمن باید توجه داشت که مراقبت‌هایِ قبل از زایمان در درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها صورت می‌گیرند. این مراکز محلِ مراجعه و درمانِ بیماران هستند. فضایِ آن‌ها حولِ محورِ بیماری و اختلال شکل گرفته و رویِ درمان تاکید می‌کند. این امر موجب تشدیدِ اضطرابِ زنان و از دست رفتنِ اعتماد به نفس آن‌ها می‌شود. این رویه‌‌ی ناکارآمدِ تعامل با زنانِ باردار در محیط‌های بیمارستانی، همراهان را نیز دچارِ ترس می‌کند و آن‌ها را نیز به تشویقِ دخالت‌های غیرضروری متمایل می‌کند. نتیجه این می‌شود که در روزِ زایمان، زن اعتماد به نفسِ خود را برایِ انجامِ کاری طبیعی که برای‌ آن ساخته شده، از دست داده است.

تروریسمِ تلویزیون

زنی که نسبت به خود و توانایی‌هایش حسی قوی‌ داشته باشد و از حمایتِ اجتماعیِ خوبی نیز بهره‌مند باشد می‌تواند از پسِ مراقبت‌های قبل از زایمان برآید. اما مقاومت در برابر آتش‌بارِ رسانه‌‌هایی که زایمان را به مثابه‌ِ «گلوله‌‌‌‌ای که داستانِ زندگیِ تو رویِ آن حک شده» به سویِ مخاطب شلیک می‌کنند، برایِ اغلبِ‌ زنان دشوارتر است. از چند نسلِ پیش، زایمان در برنامه‌های تلویزیونی و فیلم‌ها به تصویر کشیده شده است، اما این به خودیِ خود مشکلی ایجاد نمی‌کند. مشکل این‌جاست که چندی است که برنامه‌های موسوم به «تلویزیونِ واقع‌نما»^{[۷]reality TV} رویِ زایمان متمرکز شده‌اند. اغلبِ افراد درام‌های تلویزیونی را به عنوانِ سرگرمی تماشا می‌کنند و جزییاتِ آن‌ها را کمتر جدی می‌گیرند، ولی نمایش‌های واقع‌نمایانه به خاطرِ روایتِ مستند‌گونه‌شان، تأثیرِ بیشتری بر مخاطب می‌گذارند و درون‌مایه‌ی آن‌ها راحت‌تر به مخاطب منتقل می‌شود. تماشای این‌نوع نمایش‌های واقع‌نما کاری پرریسک است، چرا که آن‌ها تصویری از «چگونگی اوضاع» ارائه می‌کنند بدونِ این‌که هیچ تفسیری در مورد «چرایی اوضاع» چاشنیِ آن کنند. ده‌ها سال تحقیقاتِ علوم اجتماعی نشان داده است که چنین برنامه‌هایی به مثابهِ کارزارهای بازاریابی برای زایمان‌های تخصصی و گسترشِ بازار برای خدماتِ بیمارستانی عمل می‌کنند و تاثیری جز پروراندن ترس و جهل در جامعه ندارند.

میدان نبرد

سارا دیویس^{[۸]Sarah Davies}، استادِ ارشدِ مامایی در دانشکده پرستاری، مامایی و علوم اجتماعی دانشگاهِ سالفورد^{[۹]University of Salford, School of Nursing, Midwifery and Social Work} در موردِ تاثیرِ زهرآگین این برنامه‌های تلوزیونی بسیار قاطع است. او می‌گوید: «نمی‌توان به کسی که این برنامه‌ها را تماشا می‌کند و با خود می‌اندیشد من نمی‌خواهم چنین زایمانی داشته باشم، خرده گرفت. در این برنامه‌ها زنان و همسرانشان که پشتیبان آن‌ها هستند، وحشت‌زده و خارج از کنترل به تصویر کشیده می‌شوند. همیشه زنان به پشت خوابیده‌اند (مساله‌ای که به وضوح در مراقبت‌های مامایی غیرقابل توجیه است.) و به مانیتورهایی وصل شده‌اند. ماماها بیشتر از اینکه به خود زنان توجه کنند به مانیتورها توجه دارند. در زایمان به زنان گفته می‌شود کی فشار بیاورند و کی نه. چه داروهایی باید مصرف کنند». او اضافه می‌کند که چنین برنامه‌هایی زایمان و تولد را به مثابهِ نبردی بین مادر و نوزاد به تصویر می‌کشند و در آن‌ها هیچ اشاره‌ای به مزایایِ زایمان طبیعی برای نوزاد، از قبیلِ آماده شدنِ ریه‌های او برای تنفس نمی‌شود.

به بیانِ یک کارشناسِ‌ دیگر: «در این برنامه‌ها نیازهای زن، آسایش، احساسِ امنیت و حریم خصوصی او به طور کامل نادیده گرفته می‌شوند. به محضِ این‌که مشکلی پیش می‌آید، پزشکِ متخصص زنان، مانند یک سردارِ نجات‌بخش وارد میدان رزم می‌شود. در این برنامه‌ها هرگز به این‌که چطور جنبه‌‌های مختلفِ مراقبت تا روزِ قبل از زایمان در به وجود آمدنِ این «اضطرار» نقش داشته‌اند، اشاره نمی‌شود».

زنجیره‌ای از مداخلات

این موضوع به خوبی در ادبیاتِ پزشکی ثابت شده است که «تحریکِ زایمان^{[۱۰]labour induction} = افزایش درد = اعمالِ بی‌حسیِ اپیدورال به منظور کاهشِ درد^{[۱۱]epidural} = کند شدنِ فرایندِ زایمان و ناهماهنگ شدنِ انقباضات = تلاش‌های بیشتر برای اعمالِ تحریک‌های زایمانی = نیاز بیشتر به اعمالِ رویه‌های تسکینِ درد = وارد شدن استرس به جنین و خستگیِ مادر = سزارین».

این روزها می‌توانیم یک بخشِ دیگر نیز به این معادله اضافه کنیم: سزارین = عفونتِ مقاوم در برابر آنتی‌بیوتیک (استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین یا MRSA).

در واقع عفونت یکی از عوارضِ عمل سزارین است که درباره‌ی آن به اندازه‌ی کافی مطالعه صورت نگرفته است. خطرِ ابتلا به عفونت در سزارین ۵ تا ۲۰ برابر بیشتر از زایمان طبیعی است. ۴ الی ۲۹ درصد از زنان، عفونتِ بعد از عملِ سزارین را تجربه می‌کنند. به همین ترتیب تخمین زده می‌شود که شیوعِ اندومتریت (عفونت رحم) در زایمان‌های همراه با جراحی تا ده برابر بیشتر است.

کودک متولد شده با عمل سزارین نیز بیشتر در معرض خطرِ عفونت MRSA است. در تحقیقی که در سال ۲۰۱۰ انجام شد، محققان متوجه شدند که نوزادانِ به دنیا آمده از طریق زایمان طبیعی باکتری‌هایی شبیهِ باکتر‌های موجود در واژنِ مادرشان دارند که عموماً در شمارِ باکتری‌های محافظ‌ تلقی می‌شوند. در حالی‌که نوزادانِ سزارینی، حاملِ باکتری‌هایی بودند که بیشتر در ناحیه‌ی پوست شایع هستند (مانند MRSA). این تفاوت می‌تواند توضیح دهد که چرا نوزادانِ متولد شده با عملِ جراحی بیشتر از نوزادانِ طبیعی مستعدِ ابتلا به بیماری‌های خاص، آلرژی و آسم هستند. مطالعات قبلی نیز این را نشان داده است.

مسائلِ پشت پرده نیز به اندازه مسائلی که می‌بینیم حائزِ اهمیت هستند: در سیستمِ پزشکی معمولاً جدول‌‌های زمانیِ پنهانی وجود دارد که هدفشان سرعت بخشیدن به فرآیندِ زایمان است. در نتیجه زنان فرصتِ محدودی برای تلاش برای زایمانِ طبیعی دارند و پس از آن مداخله‌ی پزشکی در فرایندِ زایمان آغاز می‌شود. این جدول‌های زمانی و برنامه‌ریزی‌ها هیچ ریشه‌ی علمی ندارند و فقط به مسائل اداری مربوط می‌شوند و در آن‌ها سعی شده است مدت زمان بین ورود و خروج زنان و اقامتِ آن‌ها در سیستم خدمات‌رسانی تا حدِ امکان کاهش یابد. این‌گونه مداخلات پزشکی به این می‌مانند که پایین‌ترین قطعه از برجِ بازی جنگا را بیرون بکشیم و به تماشای خراب شدن برج بنشینیم.

مکانی امن برای زایمان

بدون شک سیستمِ مراقبت‌های زایمان در انگلستان در حدِ انتظاراتِ زنان ظاهر نشده است. این کشور یکی از مترقی‌ترین سیاست‌ها در زمینه‌ی مراقبت از مادران را دارد، اما شکاف بین سیاست و عمل به طور وحشتناکی زیاد است: در انگلستان، از لحاظِ نظری، همه‌ی زنان باید تحتِ مراقبتِ یک-به-یک قرار بگیرند، همه باید به آب برای تسکینِ درد دسترسی داشته باشند و همه باید گزینه‌ی زایمان در خانه همراه با حضورِ مامای ماهر را داشته باشند. عملی کردنِ این موارد بسته به داشتنِ سیستم‌‌های درمانی محله‌محور^{[۱۲]community-based} و همراه با فلسفه‌ی مراقبتیِ متمرکز بر زنان است. اما در عمل بیمارستان‌های محلی و واحدهای مامایی به حالت تعطیل درآمده‌اند و زنانِ بیشتری به سمتِ بیمارستان‌های متمرکز و بزرگ هدایت می‌شوند. بیمارستان‌هایی که فرهنگِ مدیریت و مداخله‌ی پزشکی در آن‌ها باعث شده است که محلی امنی برای زایمان نباشند.

بیمارستان‌های بزرگ و مرکزی، مکان‌های ناامن‌تری برای زایمان هستند. این نتیجه‌ی تحقیقاتی است که در زمینه‌ی مکان تولد در واحد ملی اپیدمیولوژیِ قبل از زایمانِ انگلستان^{[۱۳]National Perinatal Epidemiology Unit} در سال ۲۰۱۱ انجام شده است. این نکته نشان می‌دهد که امروزه فقط تعداد کمی از زنان در مکان‌های ایمن، یعنی واحدهای مجزای ماماییِ یا خانه‌هایشان، زایمان می‌کنند.

به نظر خانم بیچ «با وجودی که می‌دانیم ماماها تنها کارورزانی هستند که از مهارتِ کافی برای تسهیلِ زایمانِ طبیعی برخوردارند، رویِ آن‌ها سرمایه‌گذاری نمی‌کنیم. ما اصرار داریم که دانشجویانِ مامایی تحصیلاتِ خود را در بیمارستان کامل کنند، مکانی که آن‌ها را به پرستارانِ زایمان تبدیل می‌کند. وقتِ آن‌ها به جایِ حمایتِ زنان، بیشتر صرفِ برنامه‌ریزی و کاغذبازی می‌شود. اما ماماهایی که خارج از سیستمِ بیمارستانی کار می‌کنند، می‌توانند تمرکزشان را روی حمایت از زنان حفظ کنند. متأسفانه ما از این ماماها پشتیبانی نمی‌کنیم». او به این واقعیتِ آماری اشاره می‌کند که هم‌زمان با کاهشِ تعدادِ ماماها و واحد‌های مستقلِ مامایی، ترسِ زنان از زایمان افزایش یافته است.

 انقلابِ مسئولیت؟

اما خودِ زنان نیز در به وجود آمدن این وضعیت بی‌تقصیر نبوده‌اند.

حقیقت اجتناب‌ناپذیر این است که تاریخِ بارداری و زایمان بخشی از تاریخِ تسلیم شدن زنان است: تسلیم شدنشان به افسانه‌ی پزشک/قهرمان؛ تسلیم شدنشان به تفکری که بدنشان را ناکارآمد می‌داند؛ تسلیم شدنشان به نگاهی که نوزاد را به عنوان یک مسافر می‌بیند؛ تسلیم شدنشان به این اراده که نه بر فرآیند زایمان تاثیر بگذارند و نه از آن تاثیر بگیرند؛ و تسلیم شدنشان به تفکری که زایمان را از هر آنچه قبل و بعد از آن بیاید کم اهمیت‌تر می‌شمارد.

این دیدگاه در میان فعالانِ زایمان که زنان را قربانیِ سیستم‌های موجود می‌بینند، چندان محبوب نیست. صرفِ نظر از این‌که زنان را قربانی تلقی کنیم یا نه، انقلابِ مسئولیت از زنان می‌خواهد که موقعیت‌شان را در یک تصویر کلی‌تر درک کنند و نسبت به تیعاتِ کوتاه مدت و دراز مدت اقدامات‌شان آگاه باشند. با این‌حال به نظر می‌رسد خیلی از زن‌های باردار نسبت به این مسئولیتِ خود بی‌توجهی می‌کنند. زنی که هنگامِ خرید زمان‌ِ زیادی را صرفِ مطالعه‌ی برچسب‌‌های مواد غذایی و لوازمِ آرایشی می‌کند، ممکن است به اندازه‌ی کافی در موردِ عوارضِ زایمان‌های پزشکی‌شده^{[۱۴]medicalised birth}‌ مطالعه نکند.

تسخیرِ زایمان

متاسفانه در سال‌های اخیر، جنبش‌هایِ دهه‌های ۸۰ و ۹۰ میلادی که در راستای گسترشِ زایمانِ فعال و طبیعی به وجود آمده بودند به دلیل عدم وجود چهره‌های شاخص یا تأثیرگذار در این زمینه از تب و تاب افتاده‌اند. علاوه بر این، این روزها از قدرتِ بیان و تجزیه و تحلیل موشکافانه‌ی پزشک‌هایی مانند میشل ادنت^{[۱۵]Michel Odent} محروم هستیم. کسانی که زایمان را عملی عاشقانه می‌دانند و نه مسابقه‌ای با کمک تکنولوژی‌های پیشرفته برای رسیدن به خط پایان.

به جای حرکت به سمتِ «تسخیرِ»^{[۱۶]occupying} تجربه‌ای همراه با اعتماد به نفس و با نشاط، آن‌چه امروز برای ما باقی مانده نگاهِ خط مونتاژگونه به زایمان است. نگاهی که به شکلی نگران کننده به «دنیای قشنگ نو» نوشته‌ی هاکسلی شبیه است. در وضعیتی چنین، آن‌چه باید موجبِ تعجب ما شود تعدادِ زیادِ زنانِ سزارینی نیست، بلکه تعددِ زن‌هایی است که تن به تیغ‌ِ جراحی نمی‌سپارند.

حتی در این عصرِ زایمان‌های فن‌سالارانه‌، این فرآیندِ صد در صد طبیعی هنوز به شدت در برابرِ موجِ مکانیزاسیونِ کامل مقاومت می‌کند و اکثر زنان امیدوارند که یک زایمان طبیعی و شاد را تجربه کنند. پرسشِ اساسی این است که چگونه می‌توانیم این آرمانِ ارزشمند را پاس بداریم؟

دیویس معتقد است که «زنان به اندازه‌ی کافی درباره‌ی زایمانِ طبیعی حرف‌های مثبت نمی‌شوند. آن‌ها نیاز به تاییدها و بازخوردهای مثبت دارند نه داستان‌های ترسناک. ما باید تعادلی بینِ تصویرهای بی‌رحمانه‌ای که رسانه‌ها از زایمانِ طبیعی ارائه می‌دهند و روایت‌های غیرواقع‌بینانه از زایمان‌های لذت‌بخش^{[۱۷]orgasmic birth} به دست بیاوریم. زایمان تجربه‌ای یکسان برای همه‌‌ی زنان نیست، بلکه به تعداد زنانی که زایمان می‌کنند، تجربه‌های متفاوت از زایمان وجود دارد. ایده‌ی کنترل کردن زایمان بیهوده است اما می‌توانیم محیطی را به وجود آوریم که در آن زنان احساس کنند مورد مراقبت قرار می‌گیرند و تصدیق می‌شوند. جایی که در آن زایمان، بخشی مرتبط و جدایی‌ناپذیر از سفرِ زندگی دیده می‌شود و فقط یک انتخابِ مربوط به سبک زندگی نیست؛ جایی که در آن انتظارِ هوشیارانه بر مداخله‌‌‌های پزشکی ارجحیت دارد. اگر زنان احساس امنیت می‌خواهند، این نقطه‌ی آغازین است.»

نسخهٔ قابل چاپ